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Hinweise zum Projekt der Kassenärzlichen Bundesvereinigung Deutschland
 von Michael Venator, Bergisch Gladbach

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Seit einer Vertragsnovelle von 2005 müssen die Aufnahmen nicht mehr von Fachkräften mit mehrjähriger Fachausbildung gemacht werden - wie es ursprünglich vorgesehen war: Man braucht kein Geld für gut ausgebildete und dementsprechend besser bezahlte MTA's (Medizinisch technische Assistenten/-innen)  ausgeben, seither darf eine angelernte Kraft die Screening-Mammographie machen, hier der Text dieser Verordnung. Zwar heißt es in der Überschrift "....Aufnahmen durch radiologische Fachkräfte." Im "Kleingedruckten" liest man, dass damit in der anfangs vorgesehenen Form Schluss ist.

Im Screening gelten besondere Spielregeln, die den Einsatz von Kräften ohne optimale Ausbildung besonders gefährlich erscheinen lassen.

Was steckt dahinter?
Deutschland ist, was Qualitätsvorgaben für die ausführenden Fachkräfte von Röntgenaufnahmen angeht, ein Entwicklungsland in Europa. Hier dürfen angelernte Hilfskräfte (in erster Linie Arzthelferinnen) nach kurzer Anlernzeit Röntgenaufnahmen anfertigen. In fast allen anderen europäischen Ländern ist dies ausschließlich hochwertigen, über mehrere Jahre nur im Röntgen ausgebildeten Fachleuten vorbehalten (MT-R-A = Medizinisch-Technische Röntgen-Assistent[in]). Hier der Auszug einer entsprechenden Erhebung des Internationalen Dachverbandes der "Radiographer" (ISRRT) in der letzten Fassung von 2003 (vollständig, englisch - PDF-Datei).

In der Erstfassung der Screeningrichtlinien gab es noch die Hoffnung, dass diese "deutsche Anomalie" für das Screening nicht gelten würde, mittlerweile sind wir auch dort Entwicklungslandniveau.

Dies kann nach meiner Einschätzung im Screening fatal werden, warum?

Mit angelernten Kräften zu arbeiten ist bereits im normalen Tagesgeschäft einer Röntgenpraxis problematisch - solche Kräfte müssen besonders überwacht werden und immer einen Ansprechpartner zur Verfügung haben (in einigen wenigen europäischen Ländern sind unter solchen Bedingungen ähnliche Ausnahmen erlaubt, siehe obige Liste).

Im Screening scheint diese Situation kaum kontrollierbar. Dort müssen die nichtärztlichen Kräfte   - ohne Arzt und im Regelfall auch ohne sonstige Hilfe - völlig allein ihre Arbeit tun. Es ist sogar ausdrücklich so vorgeschrieben, ein Arztkontakt mit der Frau durch den Arzt soll ja gerade nicht stattfinden. Und diese auf sich gestellten Kräfte sollen dabei sogar einen Teil sonst typisch ärztlicher Tätigkeit im Screening machen, nämlich Indikationen stellen, entscheiden, ob eine Screeningmammographie überhaupt gemacht werden darf.
Für jede Röntgenuntersuchung ist nämlich vorgeschrieben, dass zunächst die Indikation geprüft wird, also festgestellt wird, ob sie nötig ist. Allgemein ist dies ärztliche Pflicht und beruht auf der Prüfung, ob Krankheitsmerkmale vorhanden sind. Beim Screening ist die Auswahl umgekehrt, hier darf keine Frau hinein, die auch nur fraglich Symptome eines Brusttumors zeigt. Die Auswahl ist also anders, aber keineswegs einfacher.

Die oben genannten MTA-Ersatz-Hilfskräfte sollen nun unter ständiger Aufsicht tätig sein. Das heißt nach oben genannter Richtlinie: "Mit ständiger Aufsicht und Verantwortung ist gemeint, dass der fachkundige Arzt in einem Zeitraum am Ort der Erstellung anwesend sein kann, der für ein korrigierendes Eingreifen ausreichend ist. Dieser Zeitraum ist von einzelnen obersten Landesgesundheitsbehörden mit 15 Minuten beschrieben worden, wobei als weitere Randbedingung festgelegt wurde, dass sich der Arzt auf jeden Fall in der Umgebung der Arztpraxis aufhalten muss und jederzeit erreichbar ist." Ob und wie das im Screening gewährleistet sein kann, dürfte zunächst das Geheimnis der verantwortlichen Ärzte sein. Im Einzelnen wird es bei einem Fehler schwer werden, nachzuweisen, dass die Anforderungen der Röntgenverordnung wirklich erfüllt waren.

Auch hinsichtlich der ärztlichen Qualität gibt es seit Einführung des Screening eine "deutsche Anomalie".

Jeder Kassenarzt, der in seiner Praxis Mammographieaufnahmen durchführen wollte, musste sich einer Überprüfung bei der Kassenärztlichen Vereinigung unterziehen.
Diese Prüfung war in der Vergangenheit ähnlich aufgebaut wie solche Prüfungen sonst weltweit auch:
Der Prüfling mußte eine Anzahl Mammographieaufnahmen darauf bewerten, ob sie ein Karzinom zeigten oder nicht. Die Kriterien waren am BI-RADS
™ orientiert (siehe Quellen-Literatur). Und das funktioniert so: Nach BI-RADS™ gibt es 5 Beurteilungskriterien, nämlich 1-3 für unauffällig oder hochwahrscheinlich gutartig, sowie 4-5 für wahrscheinlich oder hochwahrscheinlich bösartig. Gut ist der Prüfling, der die unauffälligen Fälle in 1-3, die verdächtigen Fälle in 4-5 klassifiziert hat. Die spitzfindige Unterscheidung in die Untergruppen spielt für die Qualitätsbeurteilung  nach BI-RADS™ keine Rolle.

Man sollte denken, dass dies logisch und gut klingt. Denn mit einer solchen Bewertung überprüft man, dass die Ärzte den Blick für das Wesentliche haben.

Seit Einführung des Screeningprojektes hat man in Deutschland das Prüfverfahren für Kassenärzte geändert:
Ab 2004 müssen die Ärzte die Einzelkategorie möglichst richtig treffen, es reicht nicht mehr, den Krebs richtig erkannt zu haben, sondern man soll die Untergruppe 4 oder 5 richtig treffen, analog für 1-3 bei den gutartigen Fällen.
Hier könnte man sagen, dass es nicht schlecht sein kann, wenn die deutschen Kassenärzte besser sind als der Rest der Welt.
Leider wird die Prüfung aber so nicht ausgewertet. Im Gegenteil: Ausgewertet wird die zahlenmäßige Abweichung von der Sollkategorie, also wer 3 statt 4 schreibt, hat einen Minuspunkt, wer 4 statt 5 schreibt, hat auch einen Minuspunkt. Aber, und das ist der Knackpunkt, im ersten Beispiel wurde ein Krebs übersehen (3 statt 4), im zweiten nicht (4 statt 5). Dies ist nach neuer Prüfungsordnung für Kassenärzte nicht mehr wichtig, um die Prüfung zu bestehen
(Mit Wirkung zum 15.Juni 2007 ist die Richtlinie leicht modifiziert, vielleicht sogar, um der hier geäußerten Kritik Rechnung zu tragen. Man hat eine "Wichtung" eingebaut: Wer einen Krebs übersieht, hat jetzt einen Minuspunkt mehr, am System wurde aber nichts geändert, weiter können Fehler durch Nebensächlichkeit ausgeglichen werden.).

À propos bestehen: Bestehen oder nicht Bestehen gibt es auch nicht mehr. Am Ende einer Prüfungsserie wird ganz speziell ausgewertet. Die "besten" 95 % haben automatisch bestanden, gleichgültig, wie schlecht (oder wie gut) sie waren.

Damit ist eine Gewähr für absolute ärztliche Qualität im deutschen Kassensystem nicht mehr gegeben. Man kann sich nur fragen, was hinter solchen Wunderlichkeiten steckt:

Waren es zu wenige, die die alte "richtige" Prüfung bestanden haben?

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